Znieczulenie do operacji

Jeśli chirurg przykłada specjalną wagę do niedokrwienia pola operacyjnego, można obniżyć ciśnienie: 1) blokadą podpajęczynówkową76, 2) blokadą zewnątrzoponową77, 3) środkami blokującymi zwoje78, 4) halotanem z wentylacją przerywanym ciśnieniem dodatnim75 lub bez niej.

Znieczulenie do operacji na tętnicy szyjnej80. W tych przypadkach wyłaniają się następujące problemy: 1) zapobieganie uszkodzeniu mózgu z niedotlenienia w okresach, gdy tętnica jest zamknięta 2) prowadzenie chorych, z których wielu jest w podeszłym wieku i ma uogólnione zmiany w tętnicach 3) trudności w rozpoznaniu uszkodzenia z niedotlenienia, jeśli stosuje się anestezję 4) możliwość wystąpienia odruchowej bra-. dykardii spowodowanej manipulacjami w pobliżu zatoki tętnicy szyjnej, czemu można zapobiec ostrzyknięciem środkiem znieczulenia miejscowego lub dożylnym podaniem atropiny.

CZYNNIKI NEUROGENNE

-4. pH ZEWNĄTRZKOMÓRKOWE. Wzrost stężenia jonów wodorowych rozszerza tętnice i tętniczki mózgowe. Jest to prawdopodobnie wyjaśnienie wpływu zmian Pco2 na przepływ mózgowy.

-5. CIŚNIENIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO. 6. PRĘŻNOŚĆ TLENU. Oddychanie tlenem o wysokiej prężności zmniejsza przepływ mózgowy najwyżej o 10%°. Zmniejszenie wdechowego stężenia tlenu do 10% zwiększa przepływ mózgowy o 30%. Może to się dziać za pośrednictwem chemoreceptorów kłębka szyjnego10.

Odruch oczno-sercowy

-6. Odruch oczno-sercowy, opisany po raz pierwszy w r. 1908140. Rozmaite bodźce działające na oko lub jego okolicę wywołują zaburzenia częstości lub rytmu pracy serca. Wydaje się, że anestezja zwiększa wrażliwość serca na wzmożone napięcie nerwu błędnego, szczególnie u osób młodych150. Sugeruje się, że zaburzenia rytmu spowodowane odruchem oczno-sercowym rzadziej spotyka się u osób o niebieskich lub szarych oczach niż u podobnych pacjentów o oczach brązowych lub orzechowych151. Niebezpieczeństwo zatrzymania akcji serca poprzedzonego bradykardią jest szczególnie duże przy pociąganiu za mięsień prosty wewnętrzny i uciskaniu gałki ocznej. W czasie tych manipulacji należy zawsze monitorować układ krążenia, choćby za pomocą palca na tętnicy promieniowej. Skutecznymi środkami zapobiegawczymi są atropina i gallamina dożylnie, lecz ich użycie niesie za sobą niebezpieczeństwo wywołania ektopowych skurczów komorowych przez nie skompensowaną stymulację adrenergiczną152. Zagał- kowe podanie roztworu środka analgetycznego jest znacznie mniej skuteczne.

Nefrektomia:

UNERWIENIE NEREK25. Splot nerkowy powstaje z licznych małych korzeni odchodzących ze zwojów sympatycznych: półksiężycowatego, górnego trzewnego i aortalno- -nerkowego, które z kolei są zaopatrywane przez trzy nerwy trzewne – głównie dolny trzewny. Wszystkie wychodzą z 10, 11, 12 segmentów piersiowych.

Ułożenie na boku wpływa na wydolność oddechową pacjenta, gdyż zwiększeniu per- fuzji pęcherzyków w dolnym płucu towarzyszy spadek wentylacji. Mimo to wychwytywanie tlenu jest wyższe w dolnym płucu. Objętość minutowa spada o 9°/o w pozycji bocznej przy oddechu spontanicznym, złamanie stołu powoduje dalsze jej zmniejszenie. Ułożenie stołu w pozycji nerkowej nasila te zaburzenia, co może prowadzić do hi- poksji i niedodmy po przeciwległej stronie. W tej pozycji może również dojść do ucisku na żyłę główną dolną i jej zamknięcia, co bywa przyczyną nagłego, znacznego spadku ciśnienia.

W obrębie klatki piersiowej

Uważa się, że to samo może nastąpić, jeśli powstanie zrost między ekto- i endo- dermą, nawet jeszcze przed wytworzeniem się struny grzbietowej. Wtedy rozwijająca się struna musi przejść obok zrostu lub rozdzielić się, obejmując go z obu stron. Komórki cewy nerwowej zostaną pociągnięte w dół, komórki endodermalne ku górze, co tłumaczy spotykane niekiedy w zdwojeniach pozostałości tkanki nerwowej.

Diazepam

-12. Diazepam.nie zwiększa przepływu mózgowego44. HIPERWENTYLACJA POWODUJĄCA HIPOKAPNIĘ«. Środki zwiotczające i wentylację przerywanym ciśnieniem dodatnim zastosowano po raz pierwszy w r. 19574S. Wentylacja przerywanym dodatnim ciśnieniem z hiperwentylacją staje się metodą coraz bardziej popularną podczas zabiegów wewnątrzczaszkowych, a także w pozycji siedzącej lub z głową uniesioną wyżej47, pod warunkiem, że ciśnienie tętnicze utrzymuje się na stałym poziomie. Zalety:

Analgezja zewnątrzoponowa

Analgezja zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa dają dobre wyniki u umięśnionych pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Zasięg analgezji powinien dochodzić do Tha. Dodatkowa płytka anestezja jest korzystna w związku z niewygodą ułożenia na’ boku. Żadna z opisanych metod nie wpływa istotnie na napięcie moczowodów.

W czasie operacji nerek dochodzi niekiedy do uszkodzenia opłucnej, powodującego zapadnięcie się płuca leżącego wyżej, co w połączeniu z niedostateczną wentylacją dolnego płuca może być niebezpieczne, gdy nie stosuje się wentylacji przerywanym ciśnieniem dodatnim. Czasami konieczny jest drenaż podwodny w okresie pooperacyjnym.